Pte femenina Brasileña
Fecha: mayo, 2008
Descripción del caso
Caso clínico expuesto por el Dr. Andrés Perez Riera en el Foro de Educación Continua de Cardiologia en el Marzo del 2008
Prezados colegas, agradeceria opiniões neste recente caso:
Nome: A. M. S
Estado Civil: Casada.r
Idade: 42 anos
Sexo: Feminino
Raça: Branca
Naturalidade: Salinas-Minas Gerais/Brasil. (considerada área endêmica para doença de Chagas)
Moradora da cidade de Santo André - São Paulo há 27 anos
Escolaridade: Nível Superior Completo (Enfermeira de UTI)
QD: Síncope há 1 min.
HPMA: Paciente durante seu trabalho na UTI, apresentará súbita visão turva, seguida de perda de consciência com recuperação rápida em segundos (síncope).
O evento ocorrerá ao levantar-se depois de apanhar objeto no solo. Sem sinais premonitórios ou prodrômicos.
Apresentou recuperação parcial do nível de consciência após 15 segundos, mantinha-se pouco responsiva, desorientada e relatava palpitação e vertigem.
Negava dor precordial.
ISDA: n.d.n
AP: Não havia relatos de episódios semelhantes prévios.
Negava HAS, Diabetes, Coronariopatia ou outras doenças.
Sedentária
AF: irmão Chagásico procedente de área endêmica.
Hábitos: Tabagista 5 cigarros/dia por 15 anos
EXAME FÍSICO
Ao exame: PA: 90 x 60 mmHg, FC: 200 bpm
Sat: 92%
Geral: MEG, sudorêica, pálida, desorientada, acianótica.
Cabeça/pescoço: pulso carotídeo presente, cheio, bilateral.
ACV: BRNF a 2T sem sopro, taquicárdica: 200bpm,
pulsos radiais e demais pulsos periféricos finos.
AP: taquipnêica, FR: 30bpm, MV+ sem RA
Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+
Extremidades: frias, enchimento capilar diminuído, sudorese em mãos e pés.
Neuro: pupilas isocóricas/ foto +, Glasgow: 13, AO: 3 (ao chamado), RV: 4 (desorientada), RM: 6 , sem déficits sensitivos ou motores.
Sem sinais de liberação esfincteriana, sialorréia ou outros comemorativos.
(anexo traçado)
Abraços
Andrés.
Respuesta
Piensas que es una TV?
Ahora por favor coméntanos:
1) Porque piensas que es una TV?. Por favor hacé la tentativa de fundamentar esto: que criterios existen en este trazado para pensar que es una TV?.
2) Siendo una TV ella es una TV monomórfica? Si ou não
3) Sendo monomórfica ella es sustentada o no sustentada?
4) Cual es la importancia de haber ocurrido síncope?
5) Cual seria el punto de origen ventricular ? Es decir en cual ventrículo se originó: en el derecho? o en el izquierdo?
6) Cual es la importancia clínica de saber esto en este caso?
7) Cual es la conducta adecuada?
8) Que pasos diagnóstico-terapéuticos seguirías en este momento?
Dr. Andres Sao Paulo BS
Respuesta del Dr. Hurtado, Nicaragua :
Ante cualquier taquicardia con QRS ancho hay que pensar que es TV. Sin embargo no podemos olvidar que existen mecanismos por los cuales una taquicardia supraventricular puede ser ancha:1) taquicardia supraventricular con bloqueo preexistente, 2)con bloqueo funcional, es decir, taquicárdico dependiente o por aberrancia ; 3) taquicardia supraventricular con circuito antidrómico( en los pacientes con vías accesorias) sin embargo por la morfología y otros criterios opinamos que es una Taquicardia Ventricular Monomorfa ( la morfología de los complejos ventriculares en la misma derivación es la misma) sostenida( dura mas de 30 segundos o es sincopal) que requirió en el momento cardioversión eléctrica inmediata sincronizada, pues la paciente se estaba chocando( repercusión hemodinámica), . Talvez una pequeña dosis de Midazolam previo para disociarla y no tener el mal recuerdo de la cardioversión pero nada mas.
De entrada me parece una TV pues es una taquicardia con:
1.QRS ancho( mas de 120 ms) , es mas, es super ancha pues a pesar de que tiene imagen de BRD ( positividad en V1) mide unos 160-180 ms y para taquicardias con QRS con imagen de BRD seria como máximo 140 ms.
2. En cuanto a la ubicación del eje cardiaco podemos decir que solo se puede tomar en cuenta cuando la imagen de la taquicardia es de BRI. Se ha sugerido que el eje desviado a la izquierda favorece el origen ventricular de la arritmia. Se refiere que a menos que el eje este de - 180 a -90(cuadrante indeterminado), podría considerarse.
La presencia de complejos QRS con imagen de BRI asociados con desviación del eje a la derecha sugiere TV, ya que el BRI por conducción aberrante se asocia con eje normal o desviado a la izquierda (siempre y cuando el eje no este desviado a la izquierda en el Ritmo sinusal).
3. No veo claramente la disociación AV, lo cual me aseguraría TV.
4. La concordancia en las precordiales es un criterio pero este trazo la pierde al final, por ende no hay concordancia.(es decir los complejos son positivos o negativos en todas las precordiales).
5. Tiene en V1 una T ancha mellada y una Q profúndisima en AVf y esto favorece mas a la ectopia ventricular que a la aberrancia. En la aberrancia , en presencia de BRD en aVf serian complejos predominantemente positivos( Curso de EKG Dr. Bayes de Luna).
7.Por otra parte si consideramos en nuevo algoritmo del Dr. Verackei en aVR tendríamos que lo que vemos es una R ancha y mellada en aVR por ende es una TV con una sensibilidad del 98.7%.
En cuanto a la localización del foco: Si la TV tiene imagen de BRD es que debe nacer en el VI
( en el caso de las idiopáticas y hasta hoy esta paciente no tiene cardiopatía demostrada). Y como el eje esta hiperdesviado hacia la izquierdo pues creo que se origina en el fascículo infero posterior. Y esto es muy parecido a la activación de un BRD ¨+ BFAI.
La importancia del sincope es que por ende ya es grave. Por otra parte las TV Sostenidas son muy inestables eléctricamente y pudiera sobrevenir una FV. Esta paciente lleva estudio electrofisiologico y probablemente si se determinan factores eléctricos de mal pronóstico lleva un CDI. Si tenemos idea de donde nace pues es mas fácil el mapeo, la electro estimulación y talvez la ablación del foco.
Bibliografía consultada :1. Vereckei A. Heart Rhythm 2008;5: 89 –98.2. Curso de EKG Avanzado Dr. Bayes de Luna, patrocinado por Lab Menarini. 3. Gonzalez Z J. arritmias cardiacas. Edit Intermedica 2007.
